西北师范大学专业学位硕士研究生校外实践申请表.docx

西北师范大学专业学位硕士研究生校外实践申请表 学 院： 姓 名 学 号 专业 导 师 校外实践单位 校外实践时间 （段） 校外实践单位 地址 实践单位 联系人 实践单位联系人 电话 本人电话 本人邮箱 校内联系人 校内联系人电话 家庭联系人 家庭联系人电话 校外实践声明 本人已仔细阅读《西北师范大学全日制专业学位硕士研究生校 外实践安全须知》，我自愿接受并严格遵守有关规定，如有违反， 本人愿意承担相关责任。 本人签字： 年 导师意见 1 月 日 签字： 年 月 日 签字： 学院意见 （公章） 年 月 日 备注：1、校内联系人应是导师或系所（团队）教师。 2、学院意见一栏根据校外实践活动内容由主管学院研究生教学副院长审核签字。 3、本申请表一式三份，个人保留一份，研究生导师保留一份，学院保留一份；一个 学期以内多次到校外实践者每次均须提交此表格，交由学院备案。 2 3