附件1福州市院士工作站认定申请表及附表.doc

附件 1 福州市院士工作站认定申请表 企业名称（盖章）： 企业所在地： 工作站联系人： 填报日期： 县（市、区) 联系电话： 年 月 福州市科学技术协会编制 二○二三年四月 - 4 - 日 填 报 说 明 一、企业应如实填报所附各表。要求文字简洁，数据准确、详实。 二、表内栏目不得空缺，无内容时填写 “0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填 写。 三、工作站基本情况 1、“工作站名称”，院士工作站填写格式为“企业名称+院士工作站”。 2、项目所属技术领域是指：《国家重点支持的高新技术领域》中规定的内容，包 括：电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、 新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业等；不属于《国家重点 支持的高新技术领域》范围的，按实际情况填写。 3、“合作研发项目”是指企业与院士及其研发团队合作研发的项目。 4、“合作实施成果转化项目”是指企业引进院士及其研发团队的研发成果，在企 业实施转化和产业化的项目。 5、“合作实施人才培养”是指院士及其研发团队为企业培训、培养创新人才，包 括院士为企业研发人员授课、指导，或者企业研发人员到院士团队培训、学习、深造 等。 6、“院士团队进站人员”是指以各种方式（包括人员进驻以及网络远程）进站和 企业开展合作研发工作的院士及其研发团队人员。 四、设站企业基本情况 1、“税收关系隶属”，企业应根据税务登记证件的发放机关分别填写：“市直 属”、“鼓楼区”、“台江区”、“晋安区”、“仓山区”、“闽清县”、“永泰 县”、“罗源县”、“马尾区”、“长乐区”、“福清市”、“连江县”、“闽侯 县”、“高新区”等。 2、“企业类型”是指：高新技术企业，农业产业化龙头企业，重点基地企业，软 件企业，技术服务型企业，产业集群龙头企业，其他具有科技研发基础的企业，其他 企业。 3、“上年度”是指：企业申报当年前 1 个财务年度。 4、“科技活动经费支出”是指：企业内部研究开发投入和委托外部研究开发投入 总和。 - 5 - 工作站基本信息表 工作站名称 工作 站基 本情 况 领衔院士姓名 及所在单位 工作站负责人 年度研发 经费预算 (万元) 实际投入 研发经费 (万元) 年度运行 经费预算 （万元） 合作研发 项目(项) 合作实施成果 转化项目(项) 院士团队进站人 员(人) 实际投入 运行经费 (万元) 项目所属 技术领域 合作实施人才 培养(人次) 企业配合科研 人员(人) 企业名称 住所 企业类型 注册资本 (万元) 资产总额 (万元) 税收关系隶属 设站 企业 基本 情况 国税 地税 大专以上学 历科技人员 (人) 上年度缴纳 的各项税收 总额(万元) 职工总人数 (人) 上年度销售收入 (万元) 从事研究开发 人员(人) 上年度科技活 动经费支出 (万元) 法定代表人 职务 手机 联系人 职务 手机 联络地址 E-mail 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假，本单位 愿承担由此产生的一切后果。 签名： 县（市）区科协 审核意见 日期： 年 月 日 盖章： 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 市认定评审小组 办公室审核意见 - 6 - 进站院士信息表 院士姓名 出生年月 所在单位 职务（职称） 手机 E-mail 研究领域 及专长 获得项目 成果情况 获奖情况 带领的研 发团队基 本情况 - 7 - 企业与院士合作项目登记表 （按一表一项填报） 项目名称 起止时间 领衔院士 本项目 研发人员数 -- 项目所属 技术领域 技术来源 项目预算 （万元） 项目总投资 其中，研发经费总预算 已支出研发经费 项目预计 经济指标 （万元） 年产值 税收 利润 项目基本 情况 核心技术 及创新点 合作进展情 况及取得的 阶段性成果 项目已完成投资 （万元） 项目实施取 得的经济、 社会效益 - 8 - 其 他 已实现销售收入 （万元） 已上缴税收 （万元） 已获得利润 （万元） 附表 认定申请材料一 企业法人营业执照副本、统一社会信用代码 粘帖处 - 9 - 认定申请材料二 企业相关资质证明材料 粘贴处 （高新技术企业、农业产业化龙头企业、重点基地企业、软件企业、 技术服务型企业提供相关资质证书复印件；其他设站企业提供近三年开 展科技研发活动的说明材料。） - 10 - 认定申请材料三 企业与院士签定的建站协议 粘贴处 （院士工作站建站协议书，须有院士签名、企业盖章。） - 11 - 认定申请材料四 企业与院士签定的项目合作协议 粘贴处 （院士工作站项目合作协议书，须有院士签名、企业盖章。） - 12 - 认定申请材料五 企业科协组织成立批文 粘贴处 - 13 - 认定申请材料六 工作站基本情况说明材料 粘贴处 （详细说明工作站的办公条件、研发条件、后勤服务保障情况） - 14 - 认定申请材料七 工作站运行情况说明材料 粘贴处 （详细说明设站企业与院士及其研发团队开展科技研发合作、成果 转化合作或人才培养合作情况、研发经费投入情况、运行经费投入情况、 工作站对企业创新能力提升影响情况等内容。） - 15 - 认定申请材料八 工作站日常管理规章制度 粘贴处 - 16 - 认定申请材料九 工作站年度工作计划 粘贴处 - 17 -