评估报告公示公众意见表(3).doc

评估报告公示公众意见表 公示报告名称 意见人姓名或意 见单位名称* 工作单位* 详细通讯地址* 邮政编码* 固定电话 移动电话* 传 真 电子邮箱地址 现从事工作* 专业教育背景 与公示报告相应 矿业权的关系* 对报告的具体意见，请诸条列述，准确表达：（详细内容可另附页） 1、 2、 3、 上述意见的依据，请诸项列述，准确表达：（需逐件附文字材料） 1、 2、 3、 声明： 上述意见不存在恶意，本人对可能的后果负责。 意见人（单位法定代表人）签字 并加盖公章 年 月 日 注：本意见表书面寄送有效。标记*的信息项意见人未填写的，国土资源主管部门不予受理。