实验室使用申请书.doc

心理学重点实验室使用申请书 申请人 张三 所属单位/部门 心理学系 联系电话 实际记录时间 实验时间 记录人数 被试个数 实验预算 人数*被试费 申请仪器名称 徐汇 Neuroscan ERP 实验助理 实验实际起止时间 暂不填写，实际安排为准 1. 实验题目： 2. 实验目的： 3. 被试范围及数目 年龄范围_________利手_____性别______双眼矫正视力_______被试来源________________________ 被试筛选方式： 4. 实验设计: 实验设计： 任务设计： 5. 实验指导语： -1- /2 6. 实验预期: 行为结果预期： 脑电/眼动/近红外结果预期： 7. 实验者保证书: 本人声明所填写内容属实，并将严格按照申请书中有关内容从事实验和研究。本人并表示严格遵守国家法律和心 理学重点实验室有关规定，同时保护受试人的健康、权益和隐私。本人有责任将实验中出现的问题如实向心理学 重点实验室汇报，并按照心理学系学术委员会的要求改正。 ____________________________________________ 实验者（申请人）签名 研究生签字 ___________________ 日期 8. 实验设计的论证情况： 参加论证人数： 论证日期 年 月 日 论证结果： 是否同意实验？ ____________________________________________ 研究负责人签名 导师签字 ___________________ 日期 9. 心理学重点实验室批准 以下签名确认心理学重点实验室已经审核了研究申请人申请书并批准该项研究工作在本实验室进行。 _________________________________________________ 心理学重点实验室负责人签字： 空置 -2- _________________________ 日期 /2