附件1：西安市大学生基本医疗保险低保重残情况申请表.doc

西安市大学生基本医疗保险 低保重残情况申请表 高校名称（公章）：西安财经学院 姓 名 申 请 申请类别 人 性别 高校医保编码：610100001052 年龄 □低保 学号 □重残 身份证号码 联系电话 出生年月 班级 原籍地址 申 请 理 由 二 意见： 级 学 院 （盖 章） 审 核 经办人： 注：1. 本表一式三份，可复印。 2. 必须附上户籍所在地民政、残联部门出具的相关证明。 年 月 日