河南工学院休学审批表.doc

河南工学院休学审批表 学号 姓名 院/部 专业 性别 出生日期 班级 家庭住址、电话 此前何时何原因受过 何种学籍异动 申请休学原因 校医院 （北区行政楼 215 室） / 双创中心 （创新楼 504 室） 意见 与学生及家长沟通情 况说明 申请人签名： 年 月 日 签名（盖章）： 年 月 日 （因病/创业休学填写） 是否与学生沟通 是  否  是否与家长沟通 是  否  是否有纸质证明材料 是  否  辅导员签名： 年 月 日 学院意见 院长签名： 年 月 日 特殊情况说明 说明：1、休学时长以一学年为单位。 2、各种休学情况必须附带相关证明并由相关部门审核同意，例如：当兵需提供入伍通 知书、因病休学需附县级以上医院证明经校医院审核同意，创业休学需提供校创新创业中心 审核证明。 3、休学手续在学院办理。 2020 年制