大连市“留创计划”资助项目申报表.docx

附件 2 大连市“留创计划”资助项目 申 请 表 项目名称： 单位名称： 行业领域： 年 月 日 填报 大连市人力资源和社会保障局制 —1 — 填表说明 1、表单栏目内容应认真如实填写，手写或打印方式均可。 2、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围、随意改变表格样式。 3、表格栏目内容涉及金额的，单位均为万元。 4、“行业领域”栏从自然科学研究、自然科学教学、社会科学研究、社 会科学教学、农林牧渔、装备制造、石油化工、交通运输、电子信息、生物 医药、医疗卫生、文化体育、新材料、新能源、金融、其他中选择一项填写。 5、“单位性质”栏从国有企业、民营企业、外资企业、事业单位、社会 团体、其他中选择一项填写。 6、申报项目中留学回国人员人数超过 1 人的，可另加“留学回国人员基 本情况”栏填写并接续附后。 7、附件 1 中“学位”栏目从博士、硕士、学士、其他中选择一项填写， “申报项目类别”从创新、创业中选择一项填写。 8、此表须附以下证明材料：①申报单位资质证明，包括企业法人营业执 照、事业单位法人证书等；②个人资质证明，包括学历学位证书、身份证/护 照、劳动（聘用）合同、在连缴纳社会保险凭证等；③知识产权证明；④申 报项目获奖等证明。申报创业类项目的，另须提供创业计划书、可行性报告、 财务报表、完税证明等企业发展证明材料。 9、本表需使用 A4 纸正反面打印，连同附件材料一式一份，按照属地化 原则，报单位注册地的人社部门。 一、项目单位基本情况 —2 — 项目名称 单位 名称 单位 性质 单位 通讯 基本 地址 情况 员工 人数 邮政 编码 项目 姓名 负责 人 电话 注册 资本 固定 资产 职务 职称 传真 手机 项目总投入 申报项目 类 别 项目起止年月 □创新类 □创业类 是否获批国家/省 同类项目资助 年 月至 □获国家资助 年 月 □获省资助 单位概况（单位规模、技术水平、生产能力、同行业地位、市场份额等，300 字以内） —3 — 二、留学回国人员基本情况 姓 名 身份证/ 护照号 民 族 出生日期 性 技术职务 从事专业 留学国别 毕业学校 留学时间 现居住地址 别 毕业时间 自 年 月起至 年 月止 取得学位 联系电话 个人简历 （自取得本 科学历之后 填写） 本人专长及 取得的主要 成就（200字 以内） —4 — 四、申报项目简介 （按序号依次填写：1、项目内容；2、与同类项目的定性定量比较分析；3、项目的消化 吸收转化程度；4、项目获奖（鉴定）情况；5、项目的可行性分析；6、预期目标及经济 社会效益等。可另加附页，1000字以内。） —5 — 四、申报及审核意见 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，承诺不发生知识产权侵权行 为、不泄露原任职单位商业秘密、不违反相关国家兼职取酬和科研经费管 申请人承诺 理规定。若填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申请人（签名）： 年 月 日 经审查，申请人及我单位填报信息、申请材料真实有效。我单位承诺 申请人（申报单位）不存在知识产权纠纷及保密约定、竞业禁止、兼职取 酬限制等方面情况，并承诺按规定发放或使用资助资金。若填报失实或违 申报单位初审 反有关规定，愿承担相应责任。 意见及承诺 单位法人代表（签名/签章）： （公章） 年 月 日 区市县（先导 区）人社部门 审查意见 市人社局 审核意见 备 （公章） 年 月 日 年 月 日 注 —6 —