大连市高层次人才认定及政策待遇申请表.doc

大连市高层次人才认定及政策待遇申请表 一、申请人基本情况 申请人姓名 国籍 有效身份证件 证件号码 在连合法居留 □大连户籍 □居住证 □外国人居留许可 □其它 在连工作情况 □劳动合同 □自主创业 在连缴纳社保 □是 申请认定类别 出生年月 聘用合同 □延退延聘 固定电话 手机号码 合同起止 □ 年 月至 年 月 时 间 □无固定期限 □其他 □否（如否，附说明） 社保编号 （8 位数字，可与人事处联系获取） □全职引进高层次人才 □本地全职高层次人才 认定层次 □尖端人才 □高端人才 □领军人才 □青年才俊 与认定层次 （对应《大连市高层次人才分类目录》，填写本人最高荣誉、奖项、称 对应荣誉贡献 号或贡献等，以及授予部门、取得时间、本人排名等情况） □自然科学研究 □自然科学教学 □社会科学研究 □社会科学教学 从事专业所属 □农林牧渔 □装备制造 □石油化工 □交通运输 □电子信息 行业类别 □生物医药 □医疗卫生 □文化体育 □新材料 □新能源 □金融 □其他__________________（以上项目单选） 二、用人单位基本情况 单位名称 中国科学院大连化学物理研究所 注册地址 大连市中山路 457 号 单位联系人 吴闯 单位性质 □高等院校 科研院所 □金融机构 □医疗卫生 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □中小幼及职业学校 □文化艺术单位 □其他事业单位 □社会团体 □其他__________________（单选） 基本账户 开户行：工行大连分行青泥洼支行 联系电话 84379341 账户号：3400200309014415739 — 1 — 三、全职引进高层次人才（选填） 来连前工作 单位及职务 来连后工作 单位及职务 全职引进时间 引进后在连缴纳 社保起始时间 申请政策待遇 □1 安家费_______万元（选择 500、260、120 或 30 万元其中一项填写） □2 子女就学 □3 医疗保健 □4 配偶就业（1—4 项可多选） 主要工作经历 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 申请人承诺 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申请人（签名）： 年 月 日 经审查，申请人填报信息及申报材料真实有效，符合认定条件。我 单位承诺按规定协助落实人才政策待遇，及时审查其有关情况并报所在 用人单位审查 意见及承诺 地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。 单位法人代表（签名）： （公章） 年 月 日 区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 初审意见 — 2 — （公章） 年 月 日 市人力资源 （签名） 社会保障局 年 审核意见 月 日 四、本地高层次人才（选填） 在连全职工作 单位及职务 申请高层次 人才津贴 □尖端人才：每人每月 5000 元 □高端人才：每人每月 2000 元 □层次晋升，原津贴标准 申请其他 政策待遇 □子女就学 □医疗保健 □领军人才：每人每月 3000 元 元，现申请享受津贴标准 元 （可多选） 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申请人承诺 申请人（签名）： 年 月 日 经审查，申请人填报信息及申请材料真实有效。我单位承诺按规定 将高层次人才津贴发至申请人个人银行账户，及时审查领取津贴人才情 用人单位初审 况并报所在地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。 意见及承诺 单位法人代表（签名）： （公章） 年 月 日 区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 （公章） 审查意见 年 月 日 市人力资源 社会保障局 （签名） — 3 — 审核意见 备 — 4 — 注 年 月 日