附件2：个人健康档案及承诺书.docx

个人健康档案及承诺书 姓名 联系电话 居住地 省 市 区（县） 近期是否接触过确诊人员 身份证号码 街道（镇、乡） 是□ 否 □ 本人共同生活家庭成员中近 14 天内是 否有中高风险地区旅居史（如有，请写 明时间、地点） 村（小区） 近期是否接触过无症状感染者 是□ 否 □ 是□ 否 □ 本人笔试前 14 天健康及行程记录 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 体温 是否中高风 险地区返 （来）渝人 员或病例 有无发热、皮疹、干咳、乏力、 当天是否外出（指离开居住地 鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕 所在区县，如有请填写所到地 吐等症状（如有，填写具体情 及停留时间） 况） 笔试当天（ 月 日） ，本人体温是否正常 是□ 否 □，健康码和通信行程卡是否为 绿码 是□ 否 □。 本人承诺以上填报内容属实，如提供虚假、失实信息造成疫情传播，自愿承担相 应法律责任。 （由本人将该内容手写在下面横线空白处） 本人签名并按手印： 2022 年 月 日