湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销所需材料.docx

附件 湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销 所需材料 一、无偿献血者本人在就诊医疗机构报销临床用血费用需提供: 无偿献血者有效身份证或军官证原件及复印件。 二、无偿献血者亲属在就诊医疗机构报销临床用血费用需提供: （一）无偿献血者有效身份证或军官证原件及复印件; （二）无偿献血者亲属有效身份证明复印件; （三）《湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销承诺 书》。 无偿献血者及其亲属在血站或通过微信、APP 等方式报销临 床用血费用时,按原《湖南省卫生计生委关于印发<湖南省无偿献血 者及其亲属临床用血费用报销工作管理办法（试行）>的通知》（湘 卫医发〔2015〕26号）的有关规定执行。 三、医院需上传的资料: （一）无偿献血者和用血者身份证或军官证复印件; （二）医院用血费用清单复印件; （三）医院用血费用结算发票复印件; （四）湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销申请表; - 1 - （五）湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销承诺书。 - 2 - 湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销 申请表 申请人信息 申请人 身份证号 姓 身份证号 名 无偿献血者信息 献血地血站 姓 用血者信息 名 身份证号 与献血者关系 口本人 口父亲 口母亲 口配偶 口儿子 口女儿 入院日期 就诊医院 本次用血费用 元。用血情况如下: 本次就诊（住院） 用血情况 无偿献血者 银行账户信 息 申请人 开 户 银行 账号 用血者符合《湖南省实施<中华 人民共和国献血法>办法》规定 享受无偿献血者及其亲属临 床 用血费用报销条件，特申请 联系电话 用血费用报销。 签名（手印） 献血地血站审核意 见 年 月 日 经核实，该献血者在我站曾参加无偿献血，献全血 （治疗量）。据相关政策报销金额 元。 经办人： 年 月 日 （ml），献机采 注:1.此表从《湖南省无偿献血费用报销管理系统》中下载,由就诊医疗机构指导申 请人填写； 2.此表由申请人确认签字后扫描或拍照后上传。 湖南省卫生健康委制 - 3 - 湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销 承诺书 本人（姓名）： ，身份证号码： ， 与无偿献血者（姓名） ，身份证号码： ， 系无偿献血者（口本人 口父亲 口母亲 口配偶 口儿子 口女儿） ，符合 《湖南省实施<中华人民共和国献血法>办法》 规定享受无偿献血者 及其亲属临床用血费用报销条件。 本人郑重承诺:本次临床用血费用报销所提交的所有资料均 真实有效,因虚假关系或虚假材料等原因导致湖南省及各市州财 政经费流失及献血者本人的权益损害,由本人承担相应法律责任 及后果。 经无偿献血者同意，授权 医院向献血地血站提供 本次用血费用报销的相关资料。 承诺人（报销申请人）签名（按指印） ）： 联系电话： 年 月 日 注:承诺人为无偿献血者或用血者。如用血者活动障碍无法签名时可由其 亲属代签“XX代”、按代签人的手印,并在医护人员监督下协助用血者按 手印。代签者身份证号: 。 - 4 -