全国创新争先奖提名书（提名科技工作者个人用）.doc

全国创新争先奖提名书 （提名科技工作者个人用） 候 选 人 ： 所 在 单 位 ： 提 名 单 位 ： 提 名 领 域 ： 面向世界科技前沿 面向经济主战场 面向国家重大需求 面向人民生命健康 社会服务 填 报 日 期 ： 年 月 日 人力资源社会保障部 中 科 国 科 技 协 部 国 务 院 国 资 委 一、基本信息 制 推 荐 人 选 姓名 性别 出生日期 民族 国籍 政治面貌 最高学历 最高学位 行政级别 专业技术 职务 所属一级学科 所属二级学科 证件类型 证件号码 工作单位及 职务 工作单位 性质 工作单位 行政区划 政府机关 □高等院校 □科研院所 其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 办公电话 手机 通讯地址 联系 人 提名 领域 照片 办公电话 电子邮箱 邮编 手机 通讯地址 电子邮箱 邮编 面向世界科技前沿 理科 工科 农科 面向经济主战场 成果转化 创新创业 其他 面向国家重大需求 面向人民生命健康 社会服务 — 2 — 交叉 其他 □重大工程 重大装备 □“卡脖子”关键技 术 □重大发明创造 其他 生命科学 临床医学 基础医学 中医药 其他 科学普及 科技决策 国际民间科技人文 交流与合作 科技志愿服务（含“三长”） 其他 二、主要学习经历（从大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、创新价值、能力、贡献摘要 应准确、客观、凝练地填写在相关领域的业绩和主要贡献摘要，限 500 字以内。其中： 1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要贡 献的摘要。 2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作中 的业绩和主要贡献的摘要。 3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶颈 制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献的摘要。 4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中的 业绩和主要贡献的摘要。 5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志愿 服务等工作中的业绩和主要贡献的摘要。 6.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。 — 3 — 五、创新价值、能力、贡献 本栏目是评价候选人的重要依据，应详实、准确、客观地填写在相关领域的业绩和 主要贡献，限 2000 字以内。其中： 1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要 贡献要。 2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作 中的业绩和主要贡献。 3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶 颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献。 4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中 的业绩和主要贡献。 5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志 愿服务等工作中的业绩和主要贡献。 6.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。 — 4 — — 5 — 六、代表性成果（对应创新价值、能力、贡献有关内容，填 写代表性成果，不得简单罗列。主要代表性成果中各类别以及代 表性案例合计不得超过 5 项。以下表格仅供参考，具体以系统填 报为准） （一）主要代表性成果 序 号 类别 1 论文 2 著作 3 咨询报告 4 专利 5 标准 6 软件著作权 7 科技成果 转化情况 8. 工程技术 成果 — 6 — 名称 时间 排名 本人主要贡献 （限 100 字） 备注 其中，提名面 向世界科技前 沿领域的候选 人至少填写 1 篇国内科技期 刊论文。 ........ （二）代表性案例 鼓励提供优秀临床、中医药、科研仪器设备研发等相关领域的一项代表性的案例。限 2000 字以内。其他领域可根据实际提供。（详见系统填写模板） （三）科技成果应用情况或技术推广情况 （技术实践、普及推广、科技志愿服务，请附有关证明材料） — 7 — （四）其他代表性成果 可提供除上述类别之外，您认为能代表在相关领域内取得成果的有关材料。 请在系统其他代表性成果附件上传。 七、重大项目情况（5 项以内） 序号 承担时间 项目名称（排名） 本人主要贡献 （限 100 字） 八、重要组织任职情况（5 项以内） 起止年月 — 8 — 组织名称 所担任职务 九、重要奖项情况（5 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人主要贡献 （排名） （限 100 字） 十、候选人个人声明 本人接受提名，承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有失实和造 假行为，本人愿承担一切责任。 候选人签名 年 月 日 — 9 — 十一、候选人所在单位意见 （由候选人所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见， 并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限 300 字以内。高等院校请加盖学校公章，不能使用院系公章代替。） 单位负责人签字： 单位盖章 年 月 日 十二、提名单位意见 （对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内） 提名单位负责人签字： 提名单位盖章 年 月 日 — 10 — 十三、审批意见 同意授予 全国创新争先奖 。 人力资源社会保障部 （盖章） 年 月 日 中国科协 科技部 国务院国资委 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 — 11 —