重庆市跨省长期异地就医备案表.docx

重庆市跨省长期异地就医登记备案表 性 姓 名 险种 别 1.异地安置退休人员 人员类别 2.异地长期居住人员 1.职工医保 2.城乡居民医保 1.新增 登记类别 2.变更 3.常驻异地工作人员 社会保障号码（即 社会保障卡卡号 身份证号码） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 转往省 联系电话 2 地区 就医统 县（区） （市、区） (市、州) 筹区 本人（被委托人） 填表日期 签 名 经办机构: 经办人: 经办日期: 备注：1、就医统筹区应填写异地长期居住 （工作）地医疗保险统筹级次对应的 地区； 2、参保人备案半年后才能取消或更换备案统筹区；