邹城市长期护理保险巡诊表.docx

附件 3 邹城市长期护理保险巡诊表 参保人姓名： 身份证号码： 巡诊日期 医护服务项目 起始时间： 收费 标准 巡诊人签字 护理类型： 参保人员（家属）签 字 备注：本表由医护人员在上门巡诊服务时填写，并将经参保人员签字确认后的内容录入医保信息 系统；“巡诊医护服务项目”栏填写上门巡诊实施的主要诊疗、药物及特殊检查、护理等 项目内容；“收费标准”栏填写具体服务项目的收费标准 —1— —2—