卫生许可证申请书(最新版).docx

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请单位 经济性质 单 位 负 责 人 法 人 及 法人代表 单位地址 电 职工人数 应 体 检 人 数 固定资产 （万元） 使用面积 竣工验收 认可书证 原 卫 生 许可证号 话 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 材料名称 1、 卫生许可证申请书 2、 主要负责人身份证复印件 3、 本年度从业人员健康证（复印证） 4、 卫生管理组织及卫生制度 5、 场所平面布局图 6、 工商名称预先核准书（或营业执照复印件） 7、 房屋使用证明（租赁合同或房产证复印件） 8、 中央空调集中通风检测报告单、合格证 页 数 卫生设施 卫生健康行政审批许可项目 年 月 日 卫生健康局窗口工作人员意见 经办人(签名)： 年 月 日 年 （公章） 月 日 首席审批员意见 发证日期与编号 年 月 日 编号 年 月 日 年 月 日 有效期限： 备 注： 至 填 写 说 明 1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格处以“无”字填写。 3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4.呈报申请书时，必须提交下更材料； （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品 种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员 情况。 （4）卫生健康局要求申报的其它材料。 5.申请书一式二份。