《硕士研究生指导教师资格申请表》.docx

附件 2 研究生指导教师资格申请表 申 请 人 导师类别__硕士研究生指导教师_ 学科专业 学科代码 研 究 所__大连化学物理研究所__ 中国科学院大学制 年 月 日 填 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 党派 一寸照片 （必须） 身份证号 最高学位 最后学历 毕业时间 毕业院校 专业技术职务 行政职务 所在研究组 电子信箱 办公电话 移动电话 主要学习、工作经历 起止年月 计划招生情况 单 位 学科专业及研究方向 第 1 页，共 4 页 任职 计划招生数 硕士 博士 发表论文共 汇 出版专著（译著等）共 获奖成果共 总 篇，其中被 EI/SCI/ISTP/SSCI 检索 项，其中国家级 目前承担的项目共 项 项，部（省）级 项，其中国家级 科研经费共 序 号 部，申请专利 篇 项 项，部（省）级 万元，年均 项 万元 成果名称 成果鉴定、颁奖部门 （成果、论文、专著、教材、 及奖励类别、等级 授权专利、获奖项目） 或发表刊物与出版单位、时间 本人 排名 近 三 年 最 有 代 表 性 的 科 研 成 果等 目 前 承 担 序 号 项 目 名 称 项目来源 第 2 页，共 4 页 起止 时间 科研 经费 本人 角色 的 主 要 项 目 年 度 学生类别 招生人数 毕业人数 获学位人数 近研 三究 年生 培情 养况 近 三研 年究 协生 助情 指况 导 学生 姓名 学位 类别 培养单位 时 间 课 程 名 称 入学/毕业 时间 学科专业 课 时 授 课 对 象 近 三 年 教 学 情 况 本人郑重承诺，上述情况和材料真实无误，若有虚假，愿承担相关责任。 申请人签字： 所在研究组审核意见 日期： 所在研究室审核意见 室主 组长签字（公章）： 任签字（公章）： 月 月 月 日 第 3 页，共 4 页 日 研究所学位评定委员会投票结果和审批意见 应到会人数 同意票数 实到会人数 不同意票数 弃权 审批意见： 主席签字： （公章） 年 第 4 页，共 4 页 月 日