附件8：“研华逐梦”研究生寒假社会实践成员登记表.docx

天津科技大学研究生社会实践团队成员登记表 实践团队 全 称 研究生姓名 性 别 学 号 所学 专业 所在学院 政治面貌 民 族 联系 方式 家庭 电话 家庭所在地 在校是否购 买个人保险 对参加暑期 社会实践的 认识 导 师 保 险 名 称 有效 保 险 时间 受益人 天津科技大学研究生社会实践团队成员安全责任书 本人自愿参加天津科技大学研究生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心 理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地等情况以 及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第 12 号《学生伤害事 故处理办法》（2002 年 9 月 1 日生效）。在本次社会实践期间，本人保证将自觉遵 守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出 现下列情况，依据本责任书和有关规定处理： 1．本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担； 书面承诺 2．由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害 事故处理办法》（教育部令第 12 号）第十二条处理； 3．本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成 的损失和引起的法律责任由本人承担； 4．由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。 本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。 本人签字： 年 月 日 党委研究生工作部 制表