专家提名申请表.doc

附件 4 专家提名申请表 类别 姓名 身份证号 工作单位 职称 学科专 业 获得的最 高奖项及 获奖年度 是否院士 提名资 通信地 格类型 址 联系人（或本人） 姓名 手机 电子邮箱 提名专家 1 （责任专家） 提名专家 2 提名专家 3 被提名人（团队、 组织第一人） 被提名项目（团队、 被提名项目（团队、组 组织）名称 织）所在单位 提名奖种（请填 A:浙江科技大奖（个人） ；B: 浙江科技大奖（团队） ；C:自然科学奖；D:技术发明奖；E:科技进步奖； 写字母） F:国际科学技术合作奖（个人） ；G:国际科学技术合作奖（组织） 被提名者简介（不 超过300 字） 签字 申请人： 提名专家： 说明：（1）提名专家仅可填写 3 人或 1 人，只有 1 人时专家 2、3 姓名处填“无” ； （2）提名专家是否院士（请填数字）：1 中科院院士；2 工程院院士；3 否； （3）提名资格类型（请填数字）：1 国家最高科技奖获奖人；2 中科院院士；3 工程院院士；4 浙江省科学技术重大贡献奖获奖人；5 国家 科学技术奖特等奖成果第一完成人；6 国家科学技术奖一等奖成果第一完成人；7 国家科学技术奖二等奖成果第一完成人。 （4）联系人及联系电话：主要是具体负责提名事宜的人员及其手机号码（可以是提名专家本人，也可以是提名专家助理） 。