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专家提名申请表.doc

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附件 4 专家提名申请表 类别 姓名 身份证号 工作单位 职称 学科专 业 获得的最 高奖项及 获奖年度 是否院士 提名资 通信地 格类型 址 联系人(或本人) 姓名 手机 电子邮箱 提名专家 1 (责任专家) 提名专家 2 提名专家 3 被提名人(团队、 组织第一人) 被提名项目(团队、 被提名项目(团队、组 组织)名称 织)所在单位 提名奖种(请填 A:浙江科技大奖(个人) ;B: 浙江科技大奖(团队) ;C:自然科学奖;D:技术发明奖;E:科技进步奖; 写字母) F:国际科学技术合作奖(个人) ;G:国际科学技术合作奖(组织) 被提名者简介(不 超过300 字) 签字 申请人: 提名专家: 说明:(1)提名专家仅可填写 3 人或 1 人,只有 1 人时专家 2、3 姓名处填“无” ; (2)提名专家是否院士(请填数字):1 中科院院士;2 工程院院士;3 否; (3)提名资格类型(请填数字):1 国家最高科技奖获奖人;2 中科院院士;3 工程院院士;4 浙江省科学技术重大贡献奖获奖人;5 国家 科学技术奖特等奖成果第一完成人;6 国家科学技术奖一等奖成果第一完成人;7 国家科学技术奖二等奖成果第一完成人。 (4)联系人及联系电话:主要是具体负责提名事宜的人员及其手机号码(可以是提名专家本人,也可以是提名专家助理) 。

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