“新冠肺炎疫情”健康情况调查.docx

劳务派遣招聘拟录用员工的“新冠肺炎疫情”健康情况调查 为掌握劳务派遣招聘拟录用员工在“新冠肺炎疫情”期间的情况，请在 2019 年 11 月至 2020 年 1 月参加招聘考试且进入到体检环节的考生填写本调查表，填写内容务必 真实、准确，并在落款处手写签名。 1. 姓名： ； 2. 性别： ； 3. 身份证号号码： ； 4．联系电话： ； 5. 目前居住地： ； 6. 2020 年 1 月起至今是否离渝（渝：指大重庆范围，如果此项为否，则直接填写 第 15 项）： ； 7. 是否已返渝： ； 8. 返渝始发地是否为湖北： ； 9. 返 渝 路 线 （ 写 起 、 止 站 ， 如 有 中 途 有 换 乘 、 停 留 的 要 写 明 地 点）： ； 10. 返渝乘坐的交通工具（班次、车牌）： ； 11. 返渝时间（年月日）： ； 12. 是否报告社区： ； 13. 是否居家隔离： ； 14. 居家隔离开始时间： ； 15. 14 天内有无接触湖北旅居史的人员： ； 16. 14 天以内有无接触确诊或疑似病例： ； 17. 现居地有无确诊或疑似病例： ； 18. 体温是否正常： 19. 状： 20. 病）： ； 有 无 咳 嗽 、 乏 力 、 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 痛 、 腹 泻 等 症 ； 有 无 疾 病 史 （ 如 既 往 重 大 肺 部 疾 病 、 心 血 管 系 统 疾 。 本人承诺以上所有信息真实、准确。 署名： 2020 年 3 月 9 日