附件3：校长推荐表.doc

中山大学南方学院梅州地区定制班 2017 年基于高考的综合评价录取 中学学校校长推荐表 一 考生填写: 被推荐考生姓 名 性别 民族 出生年月 籍贯 政治面貌 近期彩色相片 家庭人口 身份证号码 贫困证明 颁证机关 贫困证明或受资助 证明名称 联系方式 家庭详细地址 姓名 称谓 工作单位或职业及年收入情况 家庭成员 对梅州定向班 的认知（在相应 的括号中打√即 可） 报考理由 报考梅州定向班的意愿：1.（）十分强烈 2.（）强烈 3.（）比较强烈 4.（）一般 5.（）无所谓 对报考的承诺，一旦录取，是否自愿放弃其他批次的录取： 1.（）做到 2.（）可能做到 3.（）视情况而定 4.（）做不到 二 学校填写: 评价（在相应的括号中打√即可） 内容 很好 好 一般 及格 是否有乐观豁达的积极心态 是否有勤奋主动的学习态度 是否诚实守信、知恩感恩 是否遵纪守法、尊敬师长 分项评价 是否勤劳俭朴、自尊自爱 （班主任填写） 是否大方得体、举止礼貌 是否有学习能力、发展潜力 是否积极参加社会公益活动 高中学业水平考试成绩/中职阶段取得 的专业技能课程证书的等级（填写证 书最高等级即可） 综合印象 （班主任填写，请 用文字描述） 班主任签名： 班主任联系方式 办公电话 年 月 日 移动电话 （请校长就班主任评价的可靠性及是否推荐予以简单填写） 校长审查 推荐意见 校长签名： 校长联系方式 办公电话 年 月 日(学校公章) 移动电话 差