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附件2 编号 陕西省三秦外国留学生奖学金申请表 Application Form of 2017 Shaan Xi Provincial San Qin International Students Scholarship （2017 年） 学生姓名（中文）： Name (英文)： 所在学校（院） 填报日期 年 月 日 陕西省教育厅制 1．申请人基本情况： 姓/Family Name 名/Given Name 照 片 性别/Sex 国籍/Nationality 出生日期/Date of Birth 护照号码/Passport No. 2．所在院校： 3．留学生类别： □ 博士研究生 □ 本科生 4．所学专业： 5．永久通讯地址及联系方式： □ 硕士研究生 （以下由学校填写） 6．学习主要课程及效果评价：（包括专业课程、教学实习等， 请附成绩、论文、校 内外表现情况等） （本页不够可加页） 导师或 班主任 评语及 意见 签字（盖章） 年 月 日 所在院系 评审意见 负责人： 所在院系盖章 年 月 日 在读学校 评审意见 负责人： 学校盖章 年 月 日 省教育厅 评审意见 负责人： 单位盖章 年 月 日