附件3：健 康 证 明.docx

健 康 证 明 姓名 性别 电话号码 个人基 本信息 身份证号 工作单位 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□ 是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例 是□ 否□ 是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 左侧任意一种情况，请 是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察 是□ 否□ 详细说明，确诊病例需 过去 14 天是否去过新冠肺炎疫情中、高风险地区 是□ 否□ 是□ 否□ 特殊情况说明（如存在 提供治愈出院证明；如 过去 14 天是否与来自疫情中、高风险地区人员有密 个人健 切接触 不存在填写“无”） 康信息 承诺 本人对健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由 此带来的相关法律责任。 承诺人： 此人 年 月 日至 年 月 日期： 年 月 日 日（为期 14 天）在我单位工作，期间严格接受 管理，无发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状，未被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例，未与新冠肺 炎确诊或疑似病例有密切接触。 本单位对此人提供信息的真实性负责。 属在单 位证明 单位：（盖章） 负责人签字： 日期： 年 月 - 1 - 日