2022年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助个人申报表.docx

附件 1 2022 年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助个人申报表 申请人基本 情况 姓名 李志华 年龄 43 户籍所在地 湖北省随州市随 县均川镇周家畈 家庭住址 周家畈村二组 身份证号码 家庭情况 民族 汉 联系电话 家庭年总收入 （元） 3 万元 年人均纯收入 （元） 称谓 姓名 年龄 从事职业 丈夫 刘保国 47 打零工 女儿 刘紫晨 17 上学 儿子 刘俊熙 10 上学 2500 元 家庭 人口数 5 □低保对象 □特困人员 □易返贫致贫人口 申请救助对 □√因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入较大幅缩减导致基本生活出现 象类别 严重困难人口 申报救助 □√宫颈癌 病种 □√乳腺癌 IIB-3 级 患病程度 身患两癌，家庭收入低，负担重，后期治疗周期长，无法承担巨额治疗费用， 申请原因 特申请救助 本人郑重声明，之前未领取过中央专项彩票公益金“农村贫困 母亲‘两癌’救助金”。本次申报提交的证明材料都真实、有效， 无任何虚假信息。如发现存在虚报冒领行为，愿负相应的法律责任， 申请人承诺 本人承担由此产生的一切后果。 承诺人（签字）：李志华 村（居）委 会意见 2022 年 5 月 12 日 情况属实 （ 盖章）2022 年 5 月 12 日 备注 申请人签字： 李志华 2022 年 5 月 12 日