新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷.doc

附件 3 冠冠 冠冠冠 冠冠冠 冠冠冠 冠冠冠 冠冠冠 冠冠 姓 名： 身份证号： 报考岗位： 联系电话： 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 冠有 冠 没有 2.您或您的家属近 14 天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳 地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 冠有 冠 没有 3.您或您的家属近 14 天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来 自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或 社区要求隔离的密切接触者。 冠有 冠 没有 4.您或您的家属近 14 天内是否与新型冠状病毒感染者 （核酸检测阳 性者）有接触史。 冠有 冠 没有 5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 冠有 冠 没有 6.您或您的家属是否由外地或境外返回桃江不足 14 天。 冠有 冠 没有 如果有，注明返回日期 和出发地 。 本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担 相应法律责任。 本人签名确认： 填写日期（筛查当日） ： 请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。 1