附件3. 入台证申请表.doc

收件號： ＭＶ０１０１ 承辦人編號姓名： 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 英文姓名 (正楷填寫) 姓 名 性 別 □男 月 日 原名 (別名) 出生 民國 年月 申 日 (西元 年 年) 申請事由 及 代 碼 請 現 本職： 人 職 裝 訂 198 □女 □初次申請 □再次申請 出 省 縣 生 (市) (市) 地 學 歷 現 住 □大陸 □港澳 □國外 地 區 所經 □香港 第三 ） 地區 □其他（ 身 分 明 號 碼 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) □單次 入出境證 □逐次加簽 許可證 證 別 □多次 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有 資 何種專業造詣等) 居 住 地 址 料 聯 絡 地 址 □ 大陸地區所發 號 證 照 護照 資 料 □ 其他 碼 外 國 國 簽 證 別 資 料 姓名 申 稱謂 請 父 人 母 親 屬 配偶 狀 子 況 女 種 類 電 話 電 話 何時由 地點： 何地到 僑居地 時間： 發照日 期及效 期 日 期 出生年月日 存歿 職業 停 留 效 期 現 期 限 住 地 址 電 探親探病 稱謂 奔喪對象 資 料 話 電 子 郵 件 信 箱 來臺地址 (旅館)及 聯絡人 線 證 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 □同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__________________ 一、請貼最近 6 個月內所拍攝 代辦旅行社 之彩色、脫帽未帶有色眼 註冊 鏡，五官清晰、不遮蓋， 編號 相片不修改，足資辨識人 貌，直 4.5 公分橫 3.5 公 公司及負責人戳記 分人像自頭頂至下顎之長 度不得小於 3.2 公分及超 過 3.6 公分，白色背景之 正面半身薄光面紙照片， 且不得使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出 生日期。 貼 照 片 處 服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp 條 碼 編 號 95.10.1,500 本 請 勿 污 損 表單編號：QW2701-03 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區 申請事由(代碼) 以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者， 社 會 交 流 免予追訴、處罰。」 探親(03) 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務 奔喪(35) 團聚(53) 或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法 探病(64) 運回遺骸骨灰(76) 律責任。 人道探親(77) □申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或 進行刑事訴訟(78) 兩岸會談或專案活動(81) 為其成員者。 □申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或為 隨行駐華(87) 飛航任務(88) 其成員者， 曾 任 職 於 專案許可(95) □申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或為 公法給付(105) 隨行團聚(133) 其成員者， 現 任 職 於 大陸船員(135) 一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其 節日包機(147) 短暫團聚(148) 緊急醫療包機(152) 特定人道包機(153) 就醫（23） 伴醫（24） 入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。 專 業 交 流 二、申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符 短期專業交流(204) 地 址 接待 單位 注 意 事 項 電 話 負責人 之活動。 協助體育國家代表隊 培訓(102) 學術科技研究(116) 產業科技研究(118) 投資經營管理(168) 航空駐點人員(175) 駐臺機構人員(181) 航運駐點人員(183) 大陸地區 居民身分證正反面影本資料 駐點記者(185) 研修生(198) 藝文傳習(201) 宗教教義研修(217) 教育講學(218) 陪同來臺 商務活動交流 以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 申請人： 審 簽章 核 意 見 代申請人 簽章 核轉單位簽註同意與否意見及簽章 備 註 中央目的事業主管機關核准大陸 地區專業人士來臺文號 機關名稱： 文號： 年 月 日 號函 短期商務活動交流 (208) 跨國企業內部人員調動 (127) 商務演講(142) 商務研習受訓(143) 商務履約服務(144) 陪同來臺