《张大煜青年学者申请表》.doc

中科院大连化物所“张大煜青年学者”申请表 姓 名 出生日期 性 别 学历学位 年 月 民 族 政治面貌 （照片） 毕业学校及专业 工作单位及职务 联 系 方 式 电 话： 电子邮箱： 学习及工作经历 从高中开始填起，内容包括时间、单位、学位、所学专业、从事专业、专业技术职务情况， 时间段要连续，准确到月份，在职学习请注明 主要科研成绩 （主要包括研究能力、学术或技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情 况。可根据个人情况分项填写） (本表可续页) 本人承诺：填写信息真实准确，不存在弄虚作假、抄袭、剽窃、侵占他人研究成果的情况， 对因填报不实引起的后果由本人承担。 本人签字： 年 月 日 研究组推荐意见： 签字： 日期： 研究室/部推荐意见： 签字： 日期： 人事处审核意见： 签字： 日期： （本页请勿串行）