附件4 申请表（校长跟岗）.doc

附件 4 2019 年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表 （校长跟岗研修） 一、基本情况 姓 名 性别 所在学校 民族 出生年月 政治面貌 身份证号码 婚姻状况 身体健康状况 参加工作时间 进校时间 现任专业技术职务 及任职时间 现工作部门 党政职务 最终学位、取得时间及授予国家 或地区、学校和专业 是否博、硕士导 师 境外研修单位名称（中英文） 是否 200 强（列 出排名） 是否排名世界前列 （列出排名） 研修学科名称 研修起止时间 现从事专业 单位电话 手机号码 详细通讯地址 邮编 电子邮件 家庭电话 外语水平情况 起止年月 在何国（何地区） 是否国家、省公费资助 境外学习经历 - 27 - 二、近三年管理工作业绩情况 - 28 - 三、近三年教学工作情况 序 号 授课名称 课程 性质 授课起 止日期 授课 对象 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 注：① “课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；②“授课对象”指博士生、硕士生、 本科生、专科生。 四、近五年承担的主要教学改革、科研项目情况（不超过 10 项） 序 号 项目名称 经费 起止时间 （万元） 本人 职责 项目来源 鉴定单位 注：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过 10 项。 - 29 - 五、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过 10 篇、部） 序 号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 卷 出版社名称 （期） 页 作（著） 者名次 六、近五年授权发明专利及转让情况 序 号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家 本人 经济效益 或地区 名次 （万元） 七、近五年教学、科研、管理工作获奖情况 序 号 - 30 - 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名 八、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 （一）研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有 合作关系） （二）具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的 问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排等） - 31 - （三）预期成果（包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外 高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等） （四）研修结束回校后 5 年开展工作的计划 九、推荐人选承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守 《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》 及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时 学成回校服务。 申请人签字： 年 - 32 - 月 日 十、学校党委意见 （包括推荐表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、管理工作业绩的评价，对推荐人选赴 境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后在管理工作方面的要求，能否按规定给予经费 配套，经请示省委组织部或省委教育工委是否同意等） 盖章 学校党委书记签字： 年 月 日 - 33 -