邹城市职工长期护理保险待遇申请表.docx

附件 1 邹城市职工长期护理保险待遇申请表 社会保障卡号 （身份证号） 申办类别 姓 名 □医疗专护 性 别 □机构护理 年 龄 □居家护理 疾病诊断 参保人员现住址 联系电话 申请原因： 长期护理保险病人签字： 家属签字： 年 月 日 温馨提示：邹城市长期护理保险规定，护理机构及医保部门应对申请人和核准建床的病人病情 及生活自理能力进行评估。因此，相关工作人员将会到护理机构或家中查看病人病历资料、询问病 情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。对不能配合的，将终 止护理保险待遇核准。 申明：本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 参保人员签字： 家属签字： 身份证复印件粘贴处： 正面 反面 护理机构意见： 护理机构（公章） 负责人签字： 年 月 日 注：本表一式两份，护理机构、参保人员各一份