中医诊所备案信息表(2022年最新版).docx

中医诊所备案信息表 申请单位： 1 申请日期： 1 邵东市卫生健康局 中医诊所备案信息表 编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此 项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此 项） 法定代表人 姓 名 联系电话 （个人举办不填写此 身份证号码 项） 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 姓 执业范围 名 执业类别 执业范围 姓 名 专 业 姓 名 专 业 其他医师 执业证书编码 （可另附页） 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 药学人员 （选填，可另附页） 护理人员 （选填，可另附页） 执业证书编码 医技人员 姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） （选填，可另附页） 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 国有□ 经营性质 营利性□ 诊疗范围 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ 非营利性□ 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 中医诊疗技术和方法 （中医微创类技术、 中药注射剂、穴位注 射等存在不可控的医 疗安全隐患和风险的 技术除外） 备案人签字 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） （盖章） 签字： 年 签 委托办理人签字 备案机关盖章： 日 月 日 字： 年 邵东市卫生健康局 意见 月 首席审批员签字： 年 月 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民 政府卫 生计生（中医药）主管部门存档，一份由市（州）级人民政府中医 日 药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 说 明 信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中 医诊所，均需填写此表。 一、编号 编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织） 分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22 位）。其中，备案编号中 反映卫生机构（组织）类别的代码（4 位）新增编码为 D218。原有的 D212 代码 作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。 二、具体填写项目说明 （一）诊所名称 应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 （二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称 举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 （四）法人资质证明编号 包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登 记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 （五）法定代表人 法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所 的，不填写此项。 （六）主要负责人 个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人， 并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 （七）诊所房屋平面布局图 指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 （八）诊所设备清单 诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 （九）所有制形式 1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； 2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、 股份、私有等）确定。 （十）经营性质 分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围 1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照 1994 年原卫生部印 发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长） 医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围 应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。 （十二）中医诊疗技术和方法 指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中 确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技 术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。 （十三）备案人签字 个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机 构的法定代表人签字。 （十四）委托办理人签字 诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应 包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。 （十五）县级人民政府卫生计生（中医药）主管部门意见 1．备案机关盖章：可以是卫生计生（中医药）主管部门公章，也可以是备 案专用章。 2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。 中医诊所备案流程图 提交材料不：(1)《中医诊所备案信息 表》；(2)中医诊所负责人有效身份证明、 条件：在中医药理论指导下，运用中药 医师资格证书、医师执业证书，法人代 表人身份证明；(3)其他卫生技术人员名 申请人提出中 和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展 录，有效身份证明、执业资格证件；(4) 医诊所备案申 诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等 中医诊所管理规章制度；(5)医疗废物处 请 中药药事服务的诊所。 理方案诊所周边环境情况说明；(6)消防 应急预案。 卫健局窗口工作人 员受理申请资料 审查申请人资质，符合条件，颁 窗口首席审批员作出备案或不予 不符合条件未批准，5 日内告知备 发《中医诊所备案证》 备案决定 案人需要补正的全部内容 政府网站公示(5 天) 申请条件：在中医药理论指导下，运用中药和 针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服 务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务 的诊所。 提交材料：（1）《中医诊所备案信息表》；（２）中医 诊所负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证 书，法人机构的资质证明、法定代表人身份证明； （３）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资 格证件；（４）中医诊所管理规章制度（５）医疗废物 处理方案诊所周边环境情况说明（６）消防应急预 案． 注：（1）法定办理时限：材料齐全且符合备案要求的予以备案，并当日发放《中 医诊所备案证》。 （2）法律依据：《中医药法》、《医疗机构管理实施细则》、《医疗机构管理条例 实施细则》 、《中医诊所备案管理暂行办法》、《中医诊所基本标准》等。