成果评价申请表（2018年版）.doc

青海省科技成果评价申请表 青科成评字【 】第 号 成 果 名 称： 完 成 单 位： （盖章） 申请评价单位： (盖章) 申请评价日期： 组织评价单位受理日期： 批准组织评价日期： 经办人(签字)： 青海省科学技术厅 二〇一八年制 科 技 成 果 中 文 名 称 研究起始时间 申 请 评 价 单 位 基 本 情 况 年 月 研究终止时间 不超过 35 个汉字 年 月 单位名称 隶属省部 所在地区 项目负责人 项目联系人 代码 代码 联系电话 （含手机） 联系电话 （含手机） 1、 2、 1、 2、 通信地址及 邮政编码 单位属性 任 务 来 源 成 果 密 级 1、独立科研机构；2、大专院校；3、国有企业； 4、其它企业；5、医疗机构；6、其它事业单位 1、国家计划；2、省级计划；3、部级计划； 4、厅局计划；5、横向委托；6、自选；7、其它 1、无； 2、秘密； 3、机密； 4、绝密 提供评价的技术资料目录 1.科技报告（ ） ； 2.科研成果工作总结（ ） ； 3.科研成果技术报告（ ） ； 4.科研成果查新报告（ ） ； 5.科研项目合同书（或项目计划任务书）（ ）； 6.其它与本研究成果有关的材料。 （请在相应栏目中打“ √ ”） —1— 内 容 简 介 填写内容要求（不超过 1500 字）主要包括： ①课题来源与背景（计划内项目请注明项目 编号）；②研究目的与意义；②技术原理及性能指标；③取得成果、技术的创造性与先进 性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用（推广）情况及存在的问题； ⑥知 识产权情况及论文发表情况等。 （注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等） 注：此页不够可另加附页。 —2— 主 要 研 制 人 员 情 况 表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 姓 名 性别 出生年月 技术 职称 文化 程度 工 作 单 位 对成果创造性贡献 - 3 – 推 荐 评 价 委 员 会 成 员 姓 名 技术职务 专 业 — 4— 工 作 单 位 备 注 申 请 评 价 单 （单位盖章） 位 意 见 领导签字（盖章） 年 任 务 下 达 部 门 意 见 （单位盖章） 领导签字（盖章） 月 组 织 日 主 管 业 务 部 门 意 见 （单位盖章） 领导签字（盖章） 年 月 日 评 价 年 单 位 2、软科学； 意 月 日 月 日 见 成果类别 1、应用技术； 3、基础研究 评价形式 1、会议评价； 2、会议评审； 3、函审 会议地点 主管领导（签字） （盖章） —5— 年 填 写 说 明 1． 《科技成果评价申请表》：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打印或铅印，字体为 4 号字。 2．成果名称：由成果完成单位填写。 3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按 技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单 位必须协商一致。 4．申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位 完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价 之前，各完成单位必须协商一致。 5. 申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。 6．组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日 期，由经办人填写并签字。 7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。 8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间。计划内项目应以计划任务书或 合同、协议书上的时间为准。 9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。 10．申请评价单位： （1）单位名称：即封面上的申请评价单位。 （2）隶属省部：指申请评价单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双 重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请评价单位填写，代 码由申请评价单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名 称与代码”填写。 （3）所在地区：是指评价申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请评价单 位填写。 （4）单位属性：是指成果第一完成单位按单位属性栏内 1、2、3、4、5 类性质中属于哪 一类，并在括号中选填相应的数字即可。 （5）通信地址：指评价申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区） 、县、街和门 牌号码。 — 6— 11．任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填相应序号即可。 12．成果有无密级：根据国家有关科技保密的规定，确定该项目是否有密级。 13．密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。该项目如无密级此栏可不填， 如有密级请在括号内选填 1、2、3 相应数字.即可。 14．技术资料目录：是按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技术资料。 15．内容简介：应包括如下内容： （1）任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号，计划外的应说明是横向或自选项目。 （2）性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标） 。 （3）研究目的与意义、应用领域、技术原理、与国内外同类技术比较。 （4）技术的成熟程度，适用范围和安全性 （5）取得成果、技术的创造性与先进性、知识产权及论文发表情况等。 （注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等） （6）作用意义（直接经济效益和社会意义） 。 （7）应用情况以及存在的问题和改进意见（研究成果推广应用的范围、条件、前景等） 。 16．推荐评价委员会成员：由成果完成单位提出建议名单，经组织评价单位审定后再填 写。 17．申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。 18．任务下达、主管业务部门意见：由该项目的任务下达单位、申请评价单位的上级业 务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。 19．组织评价单位意见：由组织评价单位填写，由经办人和主管领导签字。 20．成果类别、评价形式、评价时间、评价地点：由组织评价单位填写。 —7—