附件6：滋蕙计划学生申请表.doc

2022 年滋蕙计划学生申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 联系电话 身份证号 毕业学校 录取院校 院系专业 录取学历 层次 申请类型 家庭 情况 本科 专科 照片 录取院校 位置 省内 省外 本人脱贫户 本人脱贫不稳定家庭学生 本人边缘易致贫家庭学生 本人最低生活保障家庭学生 本人特困供养学生 本人孤儿（事实无人抚养）学生 本人烈士子女  其他 人均年收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 申请理由： 本人承诺按要求到录取高校报到注册。 申请人签名： 年 月 日 县级教育行政部门评审意见及公示结果： 负责人签名： （公章） 年 月 日 填表说明： 1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门； 2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写； 3．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，县级教育行政部门主 要负责人须签名（人名章）并加盖公章。