11.第35届河北省青少年科技创新大赛小学生申报书.doc

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第35届河北省青少年科技创新大赛 小学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □生命科学（LS） □地球环境与宇宙科学（ES） □技术（TD） □行为与社会科学（SO） 项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 个人项目 □ 集体项目 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 第 一 申 报 者 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 家庭住址 家庭电话 申报者 1寸免冠彩色近照 编 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 署 名 申 报 者 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 家庭住址 家庭电话 申报者 1寸免冠彩色近照 编 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 民族 出生年月 □六年制 年 级 身份证号码 署 名 申 报 者 小学学制 □五年制 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 申报者 1寸免冠彩色近照 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 辅 导 教 师 申报人签字： 2 联系电话 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 专利申请号 及批准号 申请号 批准号 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 月 日 申请人姓名 完成时间 年 月 日 申请日期 批准日期 年 年 月 月 日 日 发表日期 年 月 日 说明：项目简介包括：1、研究目的 2、研究方法 3、实验结果 4、分析、结论（限 400 字以内） 项 目 简 介 C、项目申报材料 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单， 不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） 申报人签字： 3 D、申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享 有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 E．资格确认 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。 2．本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。 辅导教师（或班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 F、市级组织机构审查以及推荐意见 市 级 组 织 机 构 审 查 以 及 推 荐 意 见 该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。 该项目于 被评为 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申 报内容属实。同意上报参加第34届河北省青少年科技创新大赛。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 申报人签字： 4 日 申报人签字： 5 申报人签字： 6