石家庄市第十四届中小学探索者科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书.doc

附件 2 石家庄市第十四届中小学探索者科技创新大赛 科学幻想绘画作品申报书 姓名 科技创新注 申 册编号 报 者 学历类别 情 况 学校全称 性别 □小学生 民族 出生年月 □初中生 联系电话 通讯地址 辅 导 教 师 姓名 申报者 2 寸免冠彩色近照 年 级 邮政编码 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 艺术形 式 画题： （限 300 字以内）： 作 品 创 意 说 明 学 校 推 荐 意 见 负责人签名： 年 （盖章） 月 日 区 教 育 局 推 荐 意 见 负责人签名： 年 （盖章） 月 日 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。