附件1：《家庭经济困难学生认定申请表》.docx

家庭经济困难学生认定申请表 学校： 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 家 庭 成 员 情 况 院系： 姓 名 专业： 年级： 性 别 班级： 出生年月 身份证 号 码 籍 贯 家庭 人口 手机号码 详细通 讯地址 邮 政 编 码 姓名 家长手机号码 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 建档立卡贫困家庭学生：是□ 否（当地扶贫办认定）； 低保家庭学生：是□ 否，特困供养学生：是□ 否，孤残学生：是□ 否，领取生活困难补助金对象及其子女： 是□ 否，低收入家庭学生：是□ 否（北京市民政部门认定）； 特殊 群体 类型 低收入农户学生：是□ 否（北京市农业农村部门认定）；享受定期抚恤补助的优抚对象及其子女：是□ 否， 烈士子女：是□ 否； 因公牺牲民警子女：是□ 否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□ 否； 家庭经济困难重疾学生及重疾人子女：是□ 否、家庭经济困难遭遇重大变故对象子女：是□ 否。 家庭人均年收入 （元）。 在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况： （元）。（包括学费、住宿费、伙食费、教辅材料费、日常消费） 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 家庭各类受助情况： 其他情况： 个人 承诺 承诺内容（手写，如下）： 学生本人(或 监护人)签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特指北京市农业 农村部门认定。