2020年最新人身险理赔申请书.doc

人身险理赔申请书 （含资料调阅授权书） 以下栏目由保险金申请人填写 保险单号： 赔案号： 被保险人姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 证件有效期 联系地址及联系电话 职业 国籍 事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页） 申 请 人 性别 年龄 证件类型 证件号码 证件有效期 联系地址及联系电话 职业 国籍 申请人身份 □被保险人 □指定受益人 是否委托办理 □是 □否 与被委托人关系 领款人 □申请人 □委托他人代领 领款方式 开 户 行 □法定受益人 □受益人的监护人 户 名 □遗产继承人 □现金 □支票 □银行转账 账 号 权利人声明与授权： 1、本人在理赔申请书中所填写内容客观、真实、全面，若有错漏，愿意承担相应责任； 2、本人同意华安财产保险股份有限公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请相关 的资料；本声明与授权影印件同样有效； 3、因本人账号提供错误致转账不成功或因委托他人代领款而没有收到保险金，保险公司不承担责任。 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故 的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 保险金申请人： 年 月 日 以下栏目由保险公司理赔受理人员填写，交件人签字确认。 本公司收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复印件 □保险凭证 （ ）份 （ ）份 □居民死亡证明 （ ）份 （ ）份 □事故者身份证明 （ ）份 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 （ ）份 □丧葬、火化证明 （ ）份 （ ）份 □代理人身份证明 （ ）份 （ ）份 □病历、诊断书、出院小结（ ）份 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 （ ）份 □医疗费收据 （ ）份 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 （ ）份 □医疗费结算明细表 （ ）份 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 （ ）份 □病理、血液、X 光报告等（ ）份 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 （ ）份 □其他 提交人签名： 日期 受理人签收： （ ）份 （ 日期 ）份 第 一 联 ： 由 保 险 公 司 留 存 人身险理赔申请书 （含资料调阅授权书） 以下栏目由保险金申请人填写 保险单号： 赔案号： 被保险人姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 证件有效期 联系地址及联系电话 职业 国籍 事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页） 申 请 人 性别 年龄 证件类型 证件号码 证件有效期 联系地址及联系电话 职业 国籍 申请人身份 □被保险人 □指定受益人 是否委托办理 □是 □否 与被委托人关系 领款人 □申请人 □委托他人代领 领款方式 开 户 行 □法定受益人 □受益人的监护人 户 名 □遗产继承人 □现金 □支票 □银行转账 账 号 权利人声明与授权： 1、本人在理赔申请书中所填写内容客观、真实、全面，若有错漏，愿意承担相应责任； 2、本人同意华安财产保险股份有限公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请相关 的资料；本声明与授权影印件同样有效； 3、因本人账号提供错误致转账不成功或因委托他人代领款而没有收到保险金，保险公司不承担责任。 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故 的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 保险金申请人： 年 月 日 以下栏目由保险公司理赔受理人员填写，交件人签字确认。 本公司收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复印件 □保险凭证 （ ）份 （ ）份 □居民死亡证明 （ ）份 （ ）份 □事故者身份证明 （ ）份 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 （ ）份 □丧葬、火化证明 （ ）份 （ ）份 □代理人身份证明 （ ）份 （ ）份 □病历、诊断书、出院小结（ ）份 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 （ ）份 □医疗费收据 （ ）份 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 （ ）份 □医疗费结算明细表 （ ）份 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 （ ）份 □病理、血液、X 光报告等（ ）份 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 （ ）份 □其他 提交人签名： 日期 受理人签收： （ ）份 （ 日期 ）份 第 二 联 ： 由 保 险 金 申 请 人 留 存