群医学研究联盟入会登记表.doc

群医学研究联盟 入会登记表 统一信用代码： 申请日期： 姓名/ 单位名称 单位类别 入会推荐人 （选填） □医疗机构 □科研院所 □高等院校 □社团组织 □企业 □其他： □政府机构 （填写） 通讯地址 邮编 单位网址 微信公众号 法定代表 人姓名 职务 座机电话 手机 E-mail 主要负责 人姓名 职务 座机电话 手机 E-mail 单位联系 人姓名 职务 座机电话 手机 E-mail 单位简介 单位特色 与资源优 势 单位意见 单位负责人签字： 公章 ： 年 备注 月 日