附件3：《背景调查问卷》.docx

第一部分 基本信息 填表日期： 个人信息 姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________ 是否存在残疾：___________ 具体情况：_________ 特长：_________________________________________ 家庭情况 家庭所在省市 ：_______________ 父亲：____岁 职业：____________ 文化程度：_____________ 健康状况： _____________ 母亲：____岁 职业：____________ 文化程度：_____________ 健康状况： _____________ 是否为独生子女：是 否 若为非独生子女，请填写兄弟姐妹的情况： 家中共有_____ 个孩子（含您本人），按年龄从大至小顺序填写以下信息： 您对他（她）的称呼/他（她）的年龄/文化程度/职业 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________________________________________________（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是 ：如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟 其他：_________ 选择读研究生的目的 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 第二部分 问答（请注意：每个小问题都需认真回答） 1. 讲讲你的家庭以及家庭对你的影响；你的父母对你有什么样的期待；描 述一下你和父母以及其他家庭成员的关系？。 2. 你自认为是什么样的性格？你喜欢什么样性格的人？请结合例子讲一 个你的性格优点和性格缺点。 3. 请问你在学习之余，有什么爱好或特长呢？请不要随意列举太多，举一 两项你最擅长的或你最经常做的，说明喜欢的原因，多少时间做一次或 达到什么样的水平？ （答案仅限本页）