附件2：湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

2022 年 春 季 幼 儿 园 教 师 资 格 认 定 申 请 人 体 检 表 姓名 年龄 户籍 工 作 单 位 性别 婚否 民族 请插入 联系 电话 1.肝炎 2.结核 5.精神病 6.其他 3.皮肤病 既 往 病 史 一寸电子登记照 片（与系统注册照 4.性传播性疾病 片为同一底板） 受检者确认签字： 本 人 如 实 填 写 五 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 视 力 左 视 力 左 度 数 左 辩 色 力 听 官 鼻 面 科 外 科 力 签名 左 耳 米 右 耳 嗅 觉 咽 医师意见: 牙齿 是否口吃 发音是否嘶哑 淋 体 重 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 公分 内 签名 公斤 医师意见: 签名 医师意见: 营养状况 血 医师意见: 签名 喉 口腔唇腭 高 米 鼻及鼻窦 部 身 签名 压 心脏及血管 呼吸系统 科 签名 腹部器官 神经及精神 其它 丙氨酸氨基转 移酶（ALT） 化验 检查 外阴阴道假丝酵母菌（念 珠菌） 淋球菌 滴 虫 梅毒螺旋体 其 他 签名 心电图检查 签名 胸 部 透 视 签名 粘 贴 报 告 单 处 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取 得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论 要填写合格，不合格结论要说明原因；4.曾都区教师资格体检约定医院：随州市中医院（西城沿河大道花 溪桥、区财政局斜对面）；5.请在该表中插入电子登记照片后用一张 A4 纸正反双面打印，带到中医院体检 用；6.联系电话：0722-3320556/3316035。