大连市领军人才项目资助申请表.doc

附件 1 大连市领军人才培养项目资助申报表 申 请 人： 所在单位：中国科学院大连化学物理研究所 主管部门： 人事处 申请类别： 大连市人力资源和社会保障局 制 填 写 说 明 1．第一项“申请人基本情况”栏， “专业大类”从制造、电子信息、交通运输、 材料与能源、生化和药品、农林牧渔水食品、资源环境土建、医疗卫生、文化教育、 财经中选择一项填写。 2．第二项“所在单位基本情况”栏， “单位性质”从在连中省属企事业单位、 市直事业单位、市直部门属企事业单位、区市县（先导区）属企事业单位、非公企 业中选择一项填写。 3．第三项“申报单位意见”栏，市直单位和中省直单位，只填写所在单位意 见。 4．第七项“申请人及单位承诺”栏，需申请人本人手写签字，申请人所在单 位盖章。 5．此表应用 A4 纸正反面打印、一式三份，由申请人所在单位、主管部门、市 人社局各存一份。涉及复印件的，须加盖申请人所在单位公章。 1 一、 申请人基本情况 姓 名 出生 年月 性别 最高学历 最高学位 从事 专业 所学专业 职 ○学士 ○硕士 ○博士 所属 系统 中国科 学院 专业 大类 行政 职务 手机 号码 称 联系电话 二、所在单位基本情况 单位 名称 单位 负责人 单位 地址 中国科学院大连化学物理研究所 刘中民 联系人 冯天时 单位 性质 在连中省 属企事业 单位 联系电话 大连市中山路 457 号 0411-84379235 邮编 116023 三、申报单位意见 所在单 位意见 盖章 行业主 管部门 （区市 县人社 部门）或 中省直 单位意 见 年 月 日 年 月 日 盖章 2 四、申请创新研发类项目简介 （申请 A 类项目，填写此项） 项目名称 项目起至时间 是否已获立项 及时间 已获立项单位 是否属国家级、 省部级或市级 重点项目 项目现处阶段 申请类型 申 请 资 助 项 目 相 关 情 况 经费预算 前期调研阶段 小试中试或项目启动阶段 项目核心攻关阶段 项目结题阶段 基础研究类（A1 类）、 应用开发类（A2 类） 、 社会科学和文化艺术类（A3 类） 本项目拟需总经费 万元，其中本次申请资助 位配套资金 万元，其余经费来源： 万元，单 项目主要内容简介，应主要包括以下内容（若此页填不下，可另附页）： 1．立项的背景以及国内外研发现状，项目的创新点和可行性； 2．项目研究的内容、技术路线和主要技术指标； 3．结项时应完成的任务（包括应发表论文数、专利数、软件著作权数等）； 4．预期目标，即成果转化的前景，经济、社会效益； 5、该项目已获得的相关学术水平、技术水平或在某范围内占据领先优势的证明 材料的原件及复印件（如各类奖项、发表论文、专利、软件著作权等），（复印 件附申请表后） ； 6、申请人在项目中承担的角色和主要任务； 7、该项目已获得其它渠道资助的证明材料原件（复印件附申请表后） 。 3 姓名 年龄 单位 职称 项目中分工 专家类别 本人签名 1 项 目 其 他 参 加 人 员 2 3 4 “专家类别”指获得国家级、省部级和各行各业的专家称号。如院士、国家新 世纪或辽宁省百千万人才工程人选、长江学者特聘教授、享受国务院或市政府 特殊津贴专家、杰青基金获得者、学术技术带头人等。 近 期 项 目 开 展 情 况 4 五、申请研修培训类项目简介 （申请 B 类项目，填写此项） 研修课题 名称 项目类型 研修 培训 合作研究 其他 申请前往 国或地区、 省、市 前往研修机构 名称 总预算 经费预算 万元，其中本次申请拨款 万元，单位配套资金 万元，剩余经费来源情况说明： 研修机构简介（机构专业特长、研究队伍、学术地位、科研实力状况等）： 研修或培训计划（含目的、意义、内容、方法、时间安排、可行性分析及预期成果 等，需附有关邀请函和合作协议或会议通知等材料的原件，复印件作为本表的附 页）： 5 六、申请学术交流类项目简介 （申请 C 类项目，填写此项） 学术交流会 名称 项目类型 交流会 研讨会 其他 申请前往 国或地区、 省、市 会议举办机 构名称 总预算 经费预算 万元，其中本次申请拨款 万元，剩余经费来源情况说 明： 召开学术技术交流会议背景（目的、意义、规模、学术影响等）： 学术技术交流会议主要内容，及是否提交论文大会宣读或讨论等（注：需附有关邀 请函或会议通知等材料的原件，复印件作为本表的附页）： 6 七、申请人及单位承诺 本人承诺上述申报信息及材料真实准确。若填报失实或违反有关 规定，愿承担相应责任。 申请人 承诺 申请人： （本人签字） 年 月 日 本单位承诺资助资金实行专款专用，不截留、转让或挪用。按文 件通知要求，保证配套资金到位。 所在单位 承诺 单位（公章） 年 7 月 日