区经济困难失能、高龄老人补贴申请表（最新）.docx

区经济困难失能老人补贴申请表 申请人 姓名 性别 出生年月 照 身份证号 联系电话 片 户籍 所在地 申请人银行 （折）卡号 居住地 代理人 姓名 代理人与申请 人关系 代理人 身份证号 代理人联系电 话 享受低保 时间 申请人或代理人意见： 本人已年满 60 周岁，经 （鉴定机构）鉴定为 （轻、中、重）度失能， 按规定可享受失能老年人补贴， 特此申请。 申请人（代理人）签字： 年 月 日 村（社区）民主评议及公示情况： 经民主评议和公示无异议，符合享受经济困难失能老人补贴对象。 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 户籍所在乡镇（街道）意见： 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 户籍所在县（市、区）民政部门意见： 同意申请人申请，从 年 月发放经济困难失能老年人补贴 经办人签字： 年 元／月。 单位盖章： 月 日 说明：1、申请时须填写本表 1 式 2 份，县（市、区）民政局、乡镇（街道）各存底 1 份。 2、附件包括申请人身份证、户口簿复印件、评估机构出具的《老年人能力评估报告》 各 1 份，代理人还需提供书面委托书原件和本人身份证复印件 1 份；养老机构或组织代为 申请的，需提交所在单位书面证明。附件统一存县（市、区）民政局。 -1- 区经济困难高龄老年人补贴申请表 申请人 性别 出生年月 姓名 身份证号 照 联系电话 片 户籍 所在地 居住地 办理银行 代理人 代理人与申 姓名 代理人 请人关系 代理人联系 身份证号 申请人或代理人意见： （折）卡号 享受低保 时间 电话 本人已年满 80 周岁，属经济困难高龄老人，按规定应享受经济困难高龄老人补贴， 特 此申请。 申请人（代理人）签字： 年 月 日 村（社区）民主评议及公示情况： 经民主评议和公示无异议，符合享受经济困难高龄老人补贴对象。 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 户籍所在乡镇（街道）意见： 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 户籍所在县（市、区）民政部门意见： 同意申请人申请，从 年 月发放经济困难的高龄老人补贴 元／月。 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 说明：1、申请时须填写本表 1 式 2 份，县（市、区）民政局、乡镇（街道） 、各存底 1 份。 2、附件包括申请人身份证、户口簿复印件各 1 份，受委托人还需提供书面委托书原 件和本人身份证复印件 1 份；养老机构或组织代为申请的，需提交所在单位书面 证明。附件统一存县（市、区）民政部门。 -2-