严重心理问题学生干预工作记录表.doc

附件 3：心理危机干预工作记录表 江苏建筑职业技术学院 心理危机干预工作记录表 填写人： 报送人 （签名） 接报人 （签名） 填写日期： 年 联系电 话 接报日 期时间 月 日 时 分 学生姓名 性别 所在学院 专业 班级、学号 联系电话 危机 危机发生 问题归类 及干预时间 是否涉及 生命安全 编号： 涉及 未涉及 （症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所在系（院）辅导员或学生采 取哪些措施。所有材料包括日记、信件等的复印件是否已经移交大学生心理 健康指导中心。） 主要情况 描述 （已向哪位领导汇报，汇报时间，领导指示） 汇报情况 救助方案 干预后 反馈 学院 书记 意见 大学生心 理健康指 导中心 意见 学生处 领导意见 学校分管 领导意见 备注 注：①此表填写人为介入心理危机的第一人。 ②此表一式两份，一份各学院留底存档，一份大学生心理健康指导中心存档。 江苏建筑学院大学生心理健康指导中心制表