2016春季学期（奖学金）申请表.doc

Arts Abroad Project 高校艺术学科师生海外学习计划 同济大学佛罗伦萨校区 中国教育国际交流协会(CEAIE)海外学习中心 2016 春季学期项目及“艺术与设计英才海外学习”奖学金计划 申 请 表 中国教育国际交流协会 同济大学 上海 1 名称 同济大学佛罗伦萨校区/CEAIE 佛罗伦萨学习中心、墨尔本学习中心 2016 春季海外学期 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 国籍、民族 身份证号码 目的地 (佛罗伦萨/墨尔本) 出生地 出生年月日 宗教信仰 政治面貌 照片 (护照照片标准尺寸) 所在学校 院系 专业 年级 学号 平均 GPA 外语水平/证书 爱好/特长 是否参加奖学金 计划 奖学金 申请方式 常用 Email 手机号码   学校 推荐 自主 申请 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 是否亲友 若有，亲友联 系电话 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 主要家庭成员 健康状况 是否有病史 □ 否 已持有 因私护照 □ 是 护照号码： 护照有效期： 之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国： 2 在校期间 获奖情况 在校期间参与学 生组织、活动、 社会实践、海外 学习经历等 经本人慎重考虑、家长同意并支持，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 个人声明 本人和家长了解境外交流期间的费用、基本的意外事故处置、学生和家长的责任和 义务等事项，并有能力负担赴国外学习、生活和交通等其他开支。 2016 春季学期期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定 或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 专业学院 意见 签字（公章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 教务处/ 研究生院 意见 签字（公章）： 国际交流与 合作处/外事处 意见 签字（公章）： 备注： 1. 请务必准确填写常用 Email 邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。 2. 海外学期授课语言以英文为主（前半学期配随堂汉化）。 3