广东省家庭经济困难学生认定申请表填写说明.doc

广东省家庭经济困难学生认定申请表 附表 1 学校 院（系） 填写院（系）全称 姓名 身份证号 学 生 基 本 情 况 年级 广州工商学院 班别（专业） 例：2017 级 宿舍（暂时不填写，入学后填写） 学（籍）号 暂时不填写 ，入学后填写 性 别 民 族 户口（转入学 校户口的学 必须填写正确 生填写入学 前户口） 直系亲属（祖父母、外祖父 家庭成员在 家庭人口数 母、父母、本人及兄弟姐妹） 学人数 家庭情况 4.特困职工子女 □是 □否 □城镇 例：1995.10 □农村 必须填写 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否 9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 1.残疾 □是□否 健康状况 邮政编码 住房情况 姓名 2.患重大疾病□是 □否 10.因公牺牲警察子女 □是 □否 以上 打钩“是”需提供相应的证明材料 ，见《广 东省家庭经济状况认定分析表》要求 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 户籍地址 家 庭 成 员 情 况 （ 直 系 亲 属 ， 含 祖 父 母 ） 出生年月 1.建档立卡贫困户成员□是□否 2.特困供养人员□是□否 3.最低生活保障家庭成员户□是□否 6.孤儿 □是 □否 家庭 信息 填写专业全称 省（自治区） 必须填写 □自有 年龄 市 县（市、区） 联系电话 □租赁 家庭人均年收入 必须填写 □其他: 与学生 关系 工作（学 习）单位 镇（街道） 购车情况 联系电 话 从业 情况 （门牌号）地址详细到门牌号 家庭人均年收入=家庭成员“年收入” 总和/家庭人口数（人民币元） □无车 □小轿车 □货车 □农机车 文化程度 年收入 （元） 健康状况 主要填写重大 必须填写 必须 填写 例：祖孙、父女、父 子、母女、母子、兄 弟、姐妹 必须填写 必须填 写 必须填写 请仔细 计算 疾病、残疾及等 级，否则填写健 康或较差 第 1 页 共 3 页 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基 本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩 收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8. 其他应当计入家庭的收入）。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 学生已获资助情况 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元） 其他情况： 签 章 。 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 。 。 （时间、人员） 本人保证所填资 料真实，并同意授权民 政部 门通过信息核对 系统，对所填资料进行 查询、核对。 手写签名：必须签名 。 本人是 同学的 （□父亲□母亲□监护人）， 该同学所填资料真实，同意授 权民政部门通过信息核对系 统，对所填资料进行查询、核 对。 学生家长或监护人手写签名： □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 学生户籍 所在地村 委会（居 委会）意 见 经办人手写签名：必须签名 单位名称：填写全称 （加盖公章）公章要清晰完整 必须签名 年 月 日 年 月 日 第 2 页 共 3 页 年 月 日 □情况属实 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名：必须签名 单位名称：填写全称 （加盖公章）公章要清晰完整 年 乡（镇） 或街道 信息 详细通讯地址 邮政编码 月 日 必须填写 必须填写 联系电话 （区号）－ 必须填写 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委 会） 、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重 大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。 第 3 页 共 3 页