广东省家庭经济困难学生认定申请表.docx

广东省家庭经济困难学生认定申请表 附表 1 学校 年级 院（系） （高校学生填写） 宿舍（高校学生填写） 姓名 班别（专业） 性别 民族 家庭人口数 □城镇 □农村 家庭成员在学人数 1.建档立卡贫困户成员□是□否 2.特困供养人员□是□否 3.最低生活保障家庭成员户□是□否 家庭情况 4.特困职工子女 □是 □否 6.孤儿 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否 9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 1.残疾 □是□否 健康状况 省（自治区） 邮政编码 住房情况 姓名 2.患重大疾病□是 10.因公牺牲警察子女 □是 □否 □否 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 户籍地址 家庭 信息 出生年月 户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口） 身份证号 学 生 基 本 情 况 学（籍）号 市 县（市、区） 联系电话 □自有 年龄 □租赁 与学生 关系 镇（街道） 家庭人均年收入 □其他: 工作（学习）单位 家 庭 成 员 情 况 （ 直 系 亲 属 ， 含 祖 父 母 ） 第 1 页 共 2 页 购车情况 联系电话 （门牌号） （人民币元） □无车 □小轿车 □货车 □农机车 从业 情况 文化 程度 年收入 （元） 健康 状况 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基 本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息， 有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 6. 赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 学生已获资助情况 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元） 其他情况： 签 章 。 手写签名： 年 。 （时间、人员） 本人保证所填资 料真实，并同意授权民 政部 门通过信息核对 系统，对所填资料进行 查询、核对。 。 本人是 同 学的（□父亲□母亲□监 护人），该同学所填资料真 实，同意授权民政部门通 过信息核对系统，对所填 资料进行查询、核对。 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 学生家庭所 在地村委会 （居委会） 意见 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 学生家长或监护人手写签 名： 月 日 年 年 □情况属实 学生家庭所在地 乡（镇）或街道意见 。 月 月 日 日 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 乡（镇） 或街道 信息 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委 会） 、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重 大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。 第 2 页 共 2 页