附件3：《三门峡市工程技术研究中心申请书》.docx

附件3 三门峡市工程技术研究中心 申 请 书 中心名称：__________________________ 依托单位：__________________（签章） 推荐部门：__________________（签章） 填报时间：_______年______月_______日 领域：£电子信息 □新能源与交通 □先进制造与自动化 □新材料 □生物技术与医药 □现代农业 □资源环境与社会事业 □科技服务业 三门峡市科学技术局 2023 年 制 单位名称 统一社会信用代码(或组织机构代码) 单位性质 企业登记注 □1、企业 2、科研院所 □1、国有企业 5、有限公司 册类型 2、集体企业 4、事业单位 3、股份合作企业 5、其他 4、联营企业 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 10、其他 是否在省定产业集聚区内 地 3、高等学校 □是 □否 产业集聚区名称 址 依托 联 系 人 电 话 E-mail 单位 职工总数 人 技术人员 人 技术合作单位 概况 注册资金（企业） 万元 上年度销售收入（企业） 研发投入 万元 资产负债率（企业） % 承担科技项目数 近三年自主获得知识产权成果 拥有专利数量 发明专利数量 中试基地面积（m2） 研发场地面积（m2） 姓名 项 年龄 学历 仪器设备价值 万元 近三年产学研合作项目数量（高校、 技术成果转化数量(高校、 科研院所） 万元 项 科研院所） 职称/职务 工作单位 工程 技术 研究 中心 主要 人员 配置 情况 — 1 — 一、建设工程技术研究中心的目的和意义 1、本技术领域在行业发展中的地位和作用； 2、本技术在国内、省内的发展趋势和需求状况，该技术领域的成果及分布状况； 3、建设本工程技术研究中心的必要性、可行性以及对行业进步的带动作用。 — 2 — 二、建设工程技术研究中心的主要目标和任务 1、建设工程技术研究中心的总体目标； 2、建设工程技术研究中心近三年目标，主要包括科研开发、人才培养、交流与合作、科研条件平台 建设、经济效益和社会效益等目标； 3、建设工程技术研究中心的主要任务，主要包括计划要开展的研发项目、科研成果转化及转让取得 的效益、人才队伍建设以及交流与合作。 — 3 — 三、依托单位已具备的基本条件 1、依托单位基本概况； 2、现已取得科研成果、在研项目情况； 3、科研队伍情况以及从事科技研发人员占比情况； 4、科研条件平台建设、科研投入情况； 5、主要合作单位及技术合作情况。 — 4 — 四、建设工程技术研究中心的实施方案 — 5 — 五、已有仪器设备清单 仪器、设备名 型 价值 主要用途 称 — 6 — 号数量 （万元） 合计 注：仪器设备是指在项目研究开发过程中已购置的科研仪器设备，不包含办公设备。 依托单位意见 依托单位负责人： （签章） 年 月 日 月 日 月 日 推荐部门意见 负责人： （签章） 年 市科技局归口产业科室意见 负责人： （签章） 年 — 7 — 市科技局意见 负责人： （签章） 年 月 日 附件 1、依托单位资质证明（营业执照/事业单位法人证） 2、依托单位上年度财务报表（或审计报告） 3、工程技术研究中心主要研发人员学历、职称证明（复 印件） 4、依托单位取得的主要知识产权证明（论文、专利、 软著、行业标准等） 5、产学研合作协议 6、科技研发项目相关证明材料 7、其他研发创新相关证明材料 8、研发设备购置发票 9、依托单位其他获奖证书（或认定证书） 10、依托单位获得的主要荣誉 11、科研信用承诺书 — 8 —