附件2内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表.docx

附件 2 内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表 零售药店名称 统一社会信用代码 姓名 联系方式 法定代表人 身份证号 姓名 联系方式 主要负责人 身份证号 姓名 联系方式 实际控制人 身份证号 药品经营许可证证号 发证机关 发证日期 有效期截止日期 经营方式 经济类型 经营范围 注册地址 仓库地址 营业地址行政区划 药店负责人姓名 药店负责人手机号 经营药品品种 医保目录内药品 数量 是否配有专（兼）职医保管理人员 是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度 是否建立药品进销存信息系统 是否设立医保/非医保专区，并有明确标示 是否经营中药饮片 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 执业药师 执业中药师 从业药师 从业中药师 其他药师 药师总人数 已设主要管理制度、 工作台账名称 本单位承诺：所有上述填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如 因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。 单位承诺 法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日