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附件 1： 哈尔滨华德学院学生及家庭情况调查表 院系： 专业： 姓名 学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息 家 庭 成 员 情 况 影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息 签 章 民 政 部 门 信 息 班级： 性别 家庭人口数 残 民族 政治面 貌 毕业学 校 身份证号码 伤 出生年月 □是□否 单亲 入学前 户口 □城镇 □农村 个人特长 □是□否 烈士子女 □是□否 详细通讯地址 邮 政 编 码 姓名 年龄 联系电话 与学生关 系 家庭人均年收入 学生本学年已获资助情况： 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 （元） 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 学生本人 学生家长 或监护人 经办人签字： 学生家庭所在地 单位名称： 乡镇或街道民政 （盖章） 部门 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话