航班意外保险保险航空意外险保险金理赔申请书.doc

永安财产保险股份有限公司 YONG AN INSURANCE CO., LTD. 人身险理赔申请书（含资料调阅授权书） 保单号码 投保人 工作单位 家庭地址 出险时间 年 月 日 理赔申请事项 □身故 □伤残 事故原因、详细经过及现状： 保险险别 被保险人 □男 □女 工作部门及工种 身份证号码 时 分 出险地点 □意外医疗 □住院 □意外住院津贴 年龄 周岁 □其他： 第 一 联 ： 由 公 司 留 存 申请人姓名 身份证号码 联系电话 联系地址 申请人身份 □被保险人 □指定受益人 □法定受益人 □被保险人或受益人的监护人 □委托代理人 被保险人是否在其它保险公司投保人身保险: □是（承保公司： 投保险种： 保险金额： ） □否 业务员姓名 联系电话 领取保险金方式 □现金 □转账 开户行 户主 授权账号 申请人声明与授权： 1、上述各项填报和本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒，本人愿承担相应责任。 2、本人授权任何知情的单位和个人均可向永安保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料。 3、本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料。 4、本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 5、本人清楚明白贵公司的赔付款项一经通过银行成功转账在本理赔申请表所指定的帐户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。 申请人： 年 月 日 投保人（单位）签章： 年 月 日 以上栏目请申请人填写，以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。 本公司现收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 □保单凭证 （ ）份 （ ）份 □被保险人身份证明 （ ）份 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 （ ）份 □代理人身份证明 （ ）份 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 （ ）份 □出入院及诊断证明 （ ）份 （ ）份 □病历、出院小结 （ ）份 （ ）份 □其它 原件 复印件 □医疗费收据 元 （ ）份 （ ）份 □处方 （ ）份 （ ）份 □医疗费用结算清单 （ ）份 （ ）份 □病理、血液、X 光检验报告 （ ）份 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 （ ）份 □死亡（尸检）证明 （ ）份 （ ）份 □火化（丧葬）证明 （ ）份 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 （ ）份 □遗产证明 （ ）份 （ ）份 材料提交人签名： 理赔受理人签名： 日期： 日期： 第 二 联 ： 交 客 户 留 存 永安财产保险股份有限公司 YONG AN INSURANCE CO., LTD. 人身险理赔申请资料表 申请保险金 项目 须提供的 资料代码 1.2.4.5.6.7.8.9 .12.13.14.15.16 .17.18.19.20.21 资料代码及说明 1、保险单原件/复印件；人身险理赔申请书（填写由我司提供的表格） ；团 体险系无记名投保还需提供出险时的投保单位当月全部原始工资表； 意外伤害医 2、被保险人身份证明原件； 疗费用类型 3、全部受益人身份证明原件及与被保险人的关系证明原件； 疾病住院医 1.2.4.5.6.7.8. 4、如委托他人办理理赔事宜，需全部权利人签名的授权委托书（向我司索 疗费用类型 20.21 取表格）及受托人的身份证明原件； 5、出、入院证明或诊断证明原件，转院证明原件（均需盖医院公章） ； 门 急 诊 医 疗 1.2.4.5.6.7.8. 6、门诊或住院病历、出院小结； 费用类型 20．21 7、病理、血液、X 光等检验报告； 8、门诊费用发票原件、处方或用药清单，住院治疗的须住院费用发票原件、 重大疾病 1.2.4.5.6.7.20 费用明细清单。如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费，可提供医疗 ．21 给付类型 1.2.3.4.5.9.10. 发票复印件，由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样 意外伤害身 12.13.14.15.16. 并盖章，且出具已报销医疗费用分割单； 故类型 9、意外事故证明：安检部门的事故调查报告或交通事故责任认定书或 110 17.18.19.20．21 报警事故证明书等行政职能部门出具的有关事故原因、性质、结果方面的证 明；境外事故需要当地警署、民政部门的相关证明，并经该国公证部门公证 疾病身故 1.2.3.4.5.6.7. 及我国驻该国使馆确认； 类型 10.20.21 10、死亡证明或尸检报告或宣告死亡证明、户口注销证明、火化证明（为 1.2.4.5.6.7.9. ； 11.12.13.14.15. 非必需件） 意外伤残或 11、伤残或烧伤鉴定证明：具有鉴定资格的机构出具的被保险人身体残疾 16.17.18.19.20 烧伤类型 程度鉴定书；如果为肢体缺失，可由我公司理赔人员拍照确认，但须有伤者 ．21 可显示肢体缺失部位的正面全身照片及残疾部位局部照片； 12、驾驶机动车出险的，还须驾驶证、车辆行驶证；操作特种机械出险的， 意外伤害住 1.2.4.5.6.7.9. 还须特种机械操作证； 院现金补贴 12.13.14.15.16. 13、乘坐营运交通工具发生意外的，还须当日当次交通票据（机票、车票、 类型 17.18.19.20.21 船票等）； 14、在旅游观光景点发生意外的，还须事故者进入该景点的门票； 15、在旅馆住宿发生意外的，还须事故者的住宿发票； 附注：若以上选项之材料尚不足 16、矿业职工团体人员意外伤害保险，还须有效工商营业执照、矿长资格 以证明有关情况，本公司可要求 您继续提供相关保险金申请材 证、采矿许可证、安全生产许可证、行业生产许可证； 17、居民用电安全保险，还须被保险人户口簿； 料，以便更好地维护您的权益。 18、建筑工程团体意外伤害保险，还须建筑安全管理部门的事故证明、施 工合同、转包的续转包合同； 19、根据承保协议扩展有误工费、被抚养人生活费、护理费等相关费用的， 按照承保协议的相关规定及理赔需求提交相关申请材料； 20、其它与索赔相关的证明和资料； 21、如转帐受领保险金，需权利人的银行存折（卡）原件，并复印存折封 面和第一页或银行卡正面。