航班延误险保险金理赔申请书.doc

永安财产保险股份有限公司 YONG AN INSURANCE CO., LTD. 保险理赔申请书 以上栏目请申请人填写，以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。 保单号码 投保人 工作单位 家庭地址 出险时间 年 月 日 时 分 理赔申请事项 □身故 □伤残 □意外医疗 事故原因、详细经过及现状： 保险险别 被保险人 □男 □女 年龄 工作部门及工种 身份证号码 出险地点 □住院 □意外住院津贴 □延误 □其他： 周岁 第 一 联 ： 由 公 司 留 存 申请人姓名 身份证号码 联系电话 联系地址 申请人身份 □被保险人 □指定受益人 □法定受益人 □被保险人或受益人的监护人 □委托代理人 被保险人是否在其它保险公司投保人身保险: □是（承保公司： 投保险种： 保险金额： ） □否 业务员姓名 联系电话 领取保险金方式 □现金 □转账 开户行 户主 授权账号 申请人声明与授权： 1、上述各项填报和本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒，本人愿承担相应责任。 2、本人授权任何知情的单位和个人均可向永安保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料。 3、本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料。 4、本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 5、本人清楚明白贵公司的赔付款项一经通过银行成功转账在本理赔申请表所指定的帐户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。 申请人： 年 月 日 投保人（单位）签章： 年 月 日 本公司现收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复印件 □保单凭证 （ ）份 （ ）份 □医疗费收据 元 （ ）份 （ ）份 □被保险人身份证明 （ ）份 （ ）份 □处方 （ ）份 （ ）份 □受益人身份证明 （ ）份 （ ）份 □医疗费用结算清单 （ ）份 （ ）份 □受益人关系证明 （ ）份 （ ）份 □病理、血液、X 光检验报告 （ ）份 （ ）份 □代理人身份证明 （ ）份 （ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份 （ ）份 □授权委托书 （ ）份 （ ）份 □死亡（尸检）证明 （ ）份 （ ）份 □意外事故证明 （ ）份 （ ）份 □火化（丧葬）证明 （ ）份 （ ）份 □出入院及诊断证明 （ ）份 （ ）份 □户口注销证明 （ ）份 （ ）份 □病历、出院小结 （ ）份 （ ）份 □遗产证明 （ ）份 （ ）份 □电子客票或登记牌 （ ）份 （ ）份 □使用指定信用卡支付航班票款凭证或账单交易明细截图 （ ）份 （ ）份 □其它 材料提交人签名： 日期： 理赔受理人签名： 日期： 第 二 联 ： 交 客 户 留 存