附件2：新疆维吾尔自治区幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

附件 2 新疆维吾尔自治区幼儿园教师资格申请人员体检表 姓 名 年龄 性别 民 族 婚否 籍贯 现住所 联系方式 1.肝炎 2.结核 既往病史 眼 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 右： 矫正 右：矫正度数 视力 左： 视力 左：矫正度数 色 检 查 眼 血 内 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 裸眼 觉 科 一寸 照片 医师意见： 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ （ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫 签名： ） 病 压 /mmHg 营养状况 医师意见： 心脏及血管 神经系统 呼吸系统 科 外 科 耳鼻喉 腹部器官 肝 脾 其 它 皮 肤 面 部 脊 柱 四 肢 颈 部 其 它 听 力 嗅 觉 左 米 肾 签名： 关节 医师意见： 签名： 耳 右 耳 医师意见： 米 签名： 耳鼻咽喉 唇 腭 牙 齿 口腔科 是否 （齿缺失 ） 口吃 医师意见： 其 签名： 它 丙氨酸氨基转移酶 滴 (ALT) 化验检 淋球菌 查 虫 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 其他 （念珠菌） 胸部透视 医师签名： 心电图 医师意见签名： 体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目（均为外取）。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者， 即使取得资格，一经发现取消教师资格。 4. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。