关于开展2023年北京市首台（套）重大技术装备保险费补贴项目申报的通知 - 北科中投.doc

附件 北京市首台（套）重大技术装备保险补贴 项目申报书 （样例） 项目名称： 项目申报单位：（盖章） 填报时间： 年 月 日 北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会 1 承诺书 本单位郑重承诺：本单位在申报资金项目过程中，所提供的 一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法 律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容， 申报书视为无效，自动放弃申报资格。此次申报的项目本年度未 获得其他同类北京市级财政资金同一类方向的重复支持。本单位 将按照《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金 管理办法》规定要求使用支持资金。 申报单位（公章）： 法定代表人签字： 年 2 月 日 编写说明 1.本任务书适用于北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员 会立项支持的北京市首台（套）重大技术装备保险补贴项目，由项目承担 单位根据《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金管理办 法》等有关规定，组织编写。 2.本任务书所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或 “无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再次出现同一 词时可以使用缩写。 3.编写内容可参考各项栏目括号内的说明，正式文本应删除括号说明 内容。 4.本任务书各项内容填写应当实事求是，保证提供的全部资料均真实、 合法、有效。对虚假编制等行为，一经查实，将不予立项，责令退回已拨 付资金，并记入信用记录。 3 第一部分 申报主体基本信息 一、申报单位信息 申报单位名称 统一社会信用代码 成立时间 国高新证书号 中关村高新 证书号 科技型中小企业评 价入库 申报单位性质 是 否 高等院校 科研机构 央企 市属国企 □其他（请自填） 事业单位 民营企业 注册地所属区 注册资本 总资产 净资产 医疗机构 外资企业 注册地址 办公地址 所属领域 □新一代信息技术 □医药健康 □节能环保 □新材料 □软件和信息服务业 □其他（请自填）： □集成电路 □智能装备 □新能源智能汽车 □人工智能 □科技服务业 法定代表人 身份证号 国籍 手机 单位账户名称 单位开户行名称 4 （具体到支行或分 行名称） 单位开户行行号 单位银行账号 财务负责人 手机 项目联系人 手机 传 真 电子邮箱 从业人员数量 其中科研人 员数量 人 人 上年度研发 上年收入 万元 万元 投入 上年税金 企业知识产权与标 准等情况 万元 上年利润 万元 共申请国内专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项，外观设计专利 项，软件著作权 项，其他 ； 已授权发明专利 项，实用新型专利 项，外观设计专利 项，软件著作权 项； PCT 国际专利申请 项， （国家） 已授权 项， （国家） 已授权 项， （国家）已授权 项； 参与编写 项国家标准， 项行业标准， 项团体标准。 股东性质 （外资、内资） 股权结构 出资金额 （前三名） （万元） 股权比例（%） 5 出资方式 是否为创始人 （简要阐述申报单位简介、经营范围、连续三年收入及增 申报单位概况 长情况、设立分支情况、行业水平和影响力、资质、荣誉奖励 和业绩以及其他需要说明的情况） 核心团队介绍 6 获得国家级、市级、 区 级财 政 支持 情况 （近三年） 7 第二部分 首台（套）保险补贴项目情况 一、列入北京市首台（套）重大技术装备目录情况 单位名称 首台（套）装备 名称 获得首台（套）装备 证书时间 二、参保项目情况 项目名称 甲方 项目方 乙方 项目签订日期 项目金额（万元） 保险时间 年 月 日至 保费总额（万元） 质量保证保险：保费（万元） 参保险种 产品责任保险：保费（万元） 设备运输保险：保费（万元） 8 年 月 日 安装工程一切险及第三者责任险：保费（万元） 设计责任险：保费（万元） 财产一切险：保费（万元） 机器损坏险：保费（万元） 首台（套）重大技术装备综合险：保费（万元） 三、相关附件材料提供说明 1.北京市首台（套）重大技术装备证书； 2.加盖公章的企业营业执照扫描件； 3.加盖公章的项目合同扫描件； 4.加盖公章的保单及发票扫描件。 9